医改重归十字路口:“科主任”式医疗服务生产模式亟待撬动

2015-09-30 11:23:31   来源:本站   作者:本站    浏览人数:

    医疗卫生体制改革马上就要走完“十二五”的最后一年,迎来“十三五”的崭新五年,此时,我们给这五年的医改一个什么样的评价呢?估计还是很难,无论是体制内的还是体制外的,在持续不断的改革推动支持下,每个人既感觉得到变化,但也没有办法准确地说出来,这种变化到底是好是坏,甚至于方向也很难说清楚,医改似乎又走到了十字路口。

 

  七年医改困顿依旧

 

  医改的核心问题是 “看病难,看病贵”,造成这一局面的关键则是医疗服务“供给不足”,对应的解决之道也非常清晰:通过医疗服务供给的提升和医疗服务需求的适度管理来解决。医疗服务需求主要通过医疗保险覆盖的方式来调整和管理,而医疗服务供给的提升则包括医疗资源投入的增加和医疗服务效率提升两个方面的努力。

 

  在医疗资源投入上,走的是扩大社会力量举办医疗机构的方案;在提升医疗服务效率上,则寄希望于公立医院体制改革和社会力量办医带来的竞争推动。

 

  效果如何?看看现在力推的分级诊疗改革就可以得出结论:供给无法有效提升,只好在医疗保险对医疗需求的调控机制下,进一步加码医疗需求的调控,针对三甲级医疗机构的需求进行强制管理,分流门诊患者。这其实也就是承认了医疗服务供给改革的未取得预期成效。

 

  那么问题出在哪里?

 

  我们认为在已有医疗服务供给提升的双轮驱动方案(增加医疗资源投入和提升医疗服务生产效率)中,忽视了医疗服务生产模式的关键性作用,而过度强调了资源投入的效果,结果导致新进入医疗卫生领域的资源,无论是公立医院加床增编扩规模,还是社会资本挤破头来举办医疗机构,最后都被既有的医疗服务生产模式所同化、酱染成了不思进取,产出低下的老模样,“泯然众人”,什么预期的大投入带来的新希望(18.99, 0.00, 0.00%)新气象根本就没有发生!患者依旧怨声载道,医院依旧门庭若市,医生依旧一号难求,医改依旧持续进行。

 

  谁在为“中国住院病人”负责?

 

  造成这一问题的既有医疗服务生产模式为什么会有这么大的威力呢?因为它是为上不为下的医疗服务模式,它是一个以行政职务统领起来的分包模式,它是一个有着巨大既得利益结构支撑的模式,这样的模式,不对患者负责,不对品质负责,甚至于收入也无法激励,造成这一状态至少包括以下三个方面原因:

 

  首先,它是一个具体医疗责任追究缺失的机制。在医疗服务生产过程中,最核心的要素是什么?是患者的信任,因为医疗的过程是需要患者将生命托付给医护人员和医疗机构的,而这个托付,没有信任是无法完成的。而在既有的医疗服务生产过程中,这种信任是通过“机构带科室”的方式来实现的,通过“看病到名院”的机制来完成的,在这个机制里面,没有具体的人对应具体的患者,常常可以看到的是:出门诊收病人是一个人,到病房查房是另一个人,真正做手术可能又是一个人,到了出院回访可能又换了人。这样,如果患者在就医过程中出现任何医疗责任事故,想确认是哪一个环节出了问题,谁来负责,那将是非常困难的,因此这个既有模式运行的根本特点是人员众多,但是无法明确每个人的具体职责。

 

  为了平衡这一问题,管理者们发明了针对“主诊组”以及科室和医院的“安全一票否决”制,要求安全责任问题,组长或者科室主任,甚至于院长要一追到底,这反过来进一步强化了领导们的管理权力,以安全为抓手,全面控制医疗一线运作,从门诊、收床、手术、回访、会诊、查房、质量评价、晋升晋级、请销假收入分配等等方面,在没有清晰界定医疗责任的情况下,全面挤压医疗一线人员的工作范围,严重抑制了医疗一线人员的工作积极性,直接加重患者就医信任建构过程的困难,造成具体的医疗责任追究机制的失效。

 

  其次,这是一个职业发展和身份极度扭曲的机制。在具体医疗责任的缺失下,还有医生工作范围和执行医疗工作边界的混乱状态,也是严重影响医疗效果的问题,既有医疗服务过程中大量医生随意被分配工作任务的情况来看,医生大量工作并不是围绕着病人的需要来展开,而是根据上级医生的需要展开,这样对于医生而言,他的职业发展方向就很难是以患者的需求为方向来完善医疗技术,提高医疗水平,而是想尽一切办法尽快把自己提升为领导,能够在自己手中掌控足够多其他医生,努力把自己的身份转换成为医疗组织的包工头,生产队长,而不再是在一线为患者服务的主导者,这是非常可怕的导向,直接扭曲了医生职业发展取向,没有人愿意通过扎扎实实的做业务成为名医,要想成为名医,不当组长,不当科主任,甚至于不当院长都毫无可能,这种情况下,也给外界传递出一个极其混乱的信号,只有当了领导的医生,技术才会好,人们恰恰忘记了,当领导和当好医生之间不是只有医疗技术一个考核指标,而恰恰是其他指标的权重远远高过医疗技术才能做好坐稳领导的位子。


  这完全搞乱了医生职业发展和身份认同的评价导向和指标体系。

 

  第三,这是一个收入分配扭曲的机制:在权力主导了医疗服务的过程下,收入分配也就无法通过个人在医疗服务过程中的贡献来体现。而且,如果要按照按劳分配所需要的基本工作量核算,相应的工作贡献度来评价,完成工作相应的努力程度的考核等等条件对于现有很多医疗机构都不具备,也不想具备,因此相当多的医疗机构中都是医院的初次分配是保底的,科室的二次分配是体现差异的,初次分配所占比例很低,而且与贡献程度毫无关系,二次分配本应与贡献程度高度相关,但是由于考核评价体系跟不上,很多完全是依赖于科室领导的主观感受进行。

 

  这样一来,在通过医院和医生们的共同努力帮助患者和社会实现健康目标之后,初次分配完全失效,科室等二次和三次的多级再分配占主导,无法有效将工作的付出和回报相关联的情况下,客观性、公平性和公正性都无法得到有效保障,收入分配本身具有的正向激励作用将被异化成为对工作的不利甚至是负向激励,在无形中拖累医患核心信任关系的建立和良性发展。

 

  国际通行的医疗服务生产模式是什么?

 

  要解决既有“生产队”模式的医疗服务生产机制带来的责任机制缺失,职业发展错位和收入分配扭曲,就需要适应我国的社会主义市场经济发展的现实,与国际接轨,大力引进国际通行的医疗服务生产模式:Attending医师负责制。

 

  从医疗责任明晰开始,推动医师专业化职业发展,激励医师以服务患者为导向,全力重新建构医疗服务核心医患信任过程。

 

  Attending医师负责制怎么能够解决医疗责任问题呢?有两个层面:一方面是医疗责任一对一机制的建立,在这种医疗服务模式下,患者的医疗服务全过程均由同一位Attending医师全权负责,减少交接班、人员轮换带来的各种医疗风险,保障患者从就诊、住院、手术和回诊过程中的医疗服务的同一性、规范性和可靠性,在这个过程中,由于医师的责权利能够高度统一,对于医疗质量和服务品质是有着巨大的促进作用。

 

  另一方面,Attending医师不是全知全能,而是有着明确的职务行使权的限定,这一方面有助于医疗品质和服务项目的管理,科室、医院通过明确每一位Attending医师的职务行使权清单范围,也就可以清晰地掌握医院可以进行的医疗服务项目和诊疗能力,凡是超出医师职务行使权范围外的患者,直接通过医院的监管,对患者在院内进行转诊,转移到有相应职务行使权的Attending医师,如果院内没有相应的医师可以处理,则直接进行转院,既保障了患者及时就医的权利,也防范医师盲目进行不熟悉的诊疗,带来不可控的医疗风险。从而保障患者就医的品质是有高度保障的。

 

  第二,Attending医师负责制为了推动医疗整体协同和各专科业务的合作发展,特别是基于全人医疗的现实的需要,实行的是专业化的委员会管理模式,各个与医疗相关的跨专科业务,比如病历、门诊、病理、伦理、手术室管理等,都是通过医师同行组织起来的委员会来协商决定符合专业要求的方式方法来进行处理。在确保患者得到恰当的医疗诊疗措施的情况下,也推动医疗专业获得持续的发展。

 

  第三,实行PF医师费制度,保障医师责权利的统一。PF医师费制度是一个完全基于医疗服务产出的收入分配制度。在这个以服务量为基础的分配模式下,这种医师专业技术收入分配机制是一种以初次分配为主的收入分配机制,通过具有客观可度量的服务产出的指标考核,可以很好的激励医师为患者尽心提供高品质的医疗服务,同时通过考核服务量的方式,彻底切断医师医疗服务性收入同药品、检查等非服务性劳动收入的关联性,很好的推动医疗服务量的成长。

 

  可以这么说,如果把既有的医疗服务生产模式和Attending医师负责制对比而言,那么前者更像是一种人民公社生产队的生产模式,部分方面则异化成为包工头的整包分包模式,而后者则更接近于家庭联产承包制的模式,包产到户,责权利清晰,在“交够国家的,留足集体的,剩下都是自己的”的机制下,极大的焕发了一线人员的工作积极性。

 

  而工作积极性正是当前医疗改革面对的所有问题的核心难题,无论是看病难还是看病贵,莫不是肇因于此,而工作积极性始终在医疗领域难以激发,除了所谓方式方法的原因,更为根本的则在于医疗服务生产模式变革这一根本性的问题始终为本触及和改进,在医改已逐步解决了各个周边外围问题的情况下,是否可以就医疗服务生产模式的变革进行将成为影响医疗卫生体制改革成败的关键。


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